被扶養者認定に必要な添付書類

該当する状況に応じた資料を被扶養者〔異動〕届に添付してください。

住民票のコピー( ※令和2年4月1日より国内に住所を有しているかの確認が必要となりました)

被扶養者として申請するすべての人について必ず提出してください。(同一世帯が条件の人は、続柄の記載がある世帯全体の住民票が必要です)
日本国内に住所を有さず、国内居住要件の例外に該当する場合は、別途書類の添付が必要になりますので、以下をご参照ください。

・令和2年4月1日からの被扶養者追加申請時の添付書類等について
・海外に在住し日本国内に住所を有さない被扶養者の認定事務について

被扶養者認定資料(0歳~15歳用)・(16歳以上用)

被扶養者として申請する全ての方について必ず提出してください。
被扶養者として申請する人それぞれについて正確に記入してください。事実と相違した記載を行い認定を受けた場合は、認定を取り消したうえ、それに伴い支給された保険給付をすべて返還していただきます。

記入内容に不備がある場合、返却させていただくこともありますので、各項目について正確にご記入ください。

誓約書

被扶養者として申請する16歳以上の方について提出してください。

その他の添付資料

生計維持関係のあることを確認するため、以下の該当する書類を添付してください。

  1. 所得証明書 (所得金額欄に金額表示のある市区町村発行のもの)
    1年以上収入の無い人、または利子・配当収入などがある人
  2. 戸籍謄本
    続柄確認を当組合が必要とする人(別世帯により住民票で続柄が確認できない人など)、内縁関係にある人(被保険者及び被扶養者それぞれの戸籍謄本が必要)など
  3. 給与明細書のコピー/給与証明書など(連続した直近3か月分)
    パートタイマーを含め働いている人
  4. 雇入通知書のコピー/雇用契約書のコピー(月あたりの収入額を計算できるもの)
    パートタイマーやアルバイトなどを始めたばかりで直近3か月分の給与明細書などを用意できない人
  5. 離職票のコピー
    1年以内に退職している人、または退職後1年を経過しているが直近の所得証明書に給与収入が記載されている人(申請時に離職票の交付がない人は、在籍していた事業所で発行された退職証明書でも可)
  6. 雇用保険受給資格者証のコピー
    雇用保険受給の手続きをしている人のうち、雇用保険受給資格者証をすでに交付されている人、雇用保険受給中の人、または、雇用保険受給を終了した人
  7. 年金振込通知書のコピー/年金額改定通知書のコピー(直近のもの)
    年金を受けている人(障害年金、遺族年金、個人年金等含む)
  8. 支給の決定通知のコピー(日額が分かる直近のもの)
    傷病手当金、生活保護、出産手当金などを受給している人
  9. 確定申告書のコピーおよび収支内訳書(青色申告決算書)のコピー(税務署の受付印がある直近のもの)
    事業収入や不動産収入などがある人
  10. 送金証明書類(金融機関の振込明細のコピー、または現金書留で送付した場合の書留・特定記録郵便物等受領証のコピーなど、日付、金額、送金人、受取人が確認できる連続した直近3か月分のもの)
    被保険者と別居している人(ただし、学生の方は在学証明書の提出をもって省略可)
  11. その他、事例により当組合が必要と認めた書類
  12. 雇用保険の受給と被扶養者認定について
    雇用保険を受給期間中、受給金額によっては被扶養者にはなれません。
    該当する人については受給の終了後に、被扶養者〔異動〕届・被扶養者認定資料・誓約書に、〈支給終了〉〈シキュウオワリ〉等が印字された雇用保険受給資格者証の写しを添付して申請してください。
    退職後、離職票の発行をうけているが、受給の手続きをせずに被扶養者の申請をするという場合には、被扶養者認定資料に、その旨を申告する箇所がありますので、必ず申告してください。また、退職後、雇用保険を受給される方は、いつまでに雇用保険受給資格者証を提出していただけるか、退職後3か月以内の日付でご記入のうえ、期日迄に証のコピーをご提出ください。

被扶養者の認定日

被扶養者として申請する人の「被扶養者〔異動〕届」を当組合が受け取った日(受付日)が、原則として認定日となります。ただし、被保険者が被扶養者を有したと判断した日が、受付日から当組合の5営業日以内の場合は、その日を認定日とします。出生の場合は、生まれた日を認定日とします。また新しく資格取得した被保険者に被扶養者がいる場合、被保険者の資格取得日がその被扶養者の認定日となります。

申請書類はこちら

書類提出上の注意

A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。

プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。

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