申請書類無し⇒見つかった被保険者証の返却
無し
すみやかに
1.送付状等に紛失した被保険者証が見つかった旨を記載の上、見つかった被保険者証（右上の交付日が古い被保険者証）をご返却ください。
1.被保険者証、高齢受給者証（該当者のみ）など交付を受けている証
2.氏と名、または名が変更となる場合は、変更前後の氏名が確認できる運転免許証等（写し）
すみやかに
ご家族を被扶養者としたい場合は、被扶養者の申請書類一式を併せてお送りください。
必要書類については『家族を被扶養者にするとき（日本国内住所を有する家族）』または『家族を被扶養者にするとき（日本国内に住所を有さない海外居住の家族）』を参照。
退職した日の翌日を1日目として20日以内
1.退職した日の翌日を1日目として20日以内に当組合へ申請がない場合は、任意継続をすることができません。
・退職後の医療保険制度について
・任意継続被保険者制度について
任意継続期間中の被保険者・被扶養者の氏名変更、および住所変更は、『任意継続被保険者（被扶養者）【氏名・住所変更届】』にてお手続きください。
すみやかに
1.手続きに確認を要する場合があるため、電話番号欄には連絡のつく電話番号をご記入ください。
2.原則、被保険者より発行の依頼を受け付けます。また資格喪失証明書は原則、被保険者の自宅または事業所へ送付します。
1.被扶養者認定資料（0～15歳用または16歳以上用）≪対象者：全年齢≫
2.誓約書≪対象者：16歳以上≫
3.住民票（写し）≪対象者：全年齢≫
4.その他、生計関係を証明するための必要書類 ※審査により別途書類の提出を依頼する場合があります。（以下参照）
【収入確認書類（一例）】≪対象者：原則16歳以上≫
| 対象者 | 提出書類 |
| １年以上収入の無い人、又は利子・配当収入などがある人 | 所得証明書（所得金額欄に金額表示のある市区町村発行のもの） ただし、給与収入の記載がある場合は、離職票（写し）または退職証明書も添付 |
| パートタイマーを含め働いている人 | 給与明細書（写し）、給与証明書など（連続した直近３か月分） |
| パートタイマーやアルバイトなどを始めたばかりで直近３か月分の給与明細書などを用意できない人 | 雇入通知書（写し）、雇用契約書（写し）など（交通費等諸手当を含め月あたりの収入額を計算できるもの） |
| １年以内に退職している人、または退職後１年を経過しているが直近の所得証明書に給与収入が記載されている人 | 離職票（写し） ただし、申請時において離職票の交付が無い人は退職証明書でも可。 |
| 雇用保険受給の受給を予定している人、受給中の人、受給をを終了した人 | 雇用保険受給資格者証（写し） ただし、雇用保険受給予定者で、被扶養者の申請時点で雇用保険受給資格者証が交付されていない場合は認定資料に提出予定日を記載の上、後日提出。 |
| 年金を受けている人（障害年金、遺族年金、個人年金等を含む） | 年金振込通知書（写し）、又は年金額改定通知書（写し）（直近のもの） |
| 傷病手当金を受けている人 | 傷病手当金支給決定通知書（写し）（日額が分かるもの） |
| 出産手当金を受けている人 | 出産手当金支給決定通知書（写し）（日額が分かるもの） |
| 育児休業給付金を受けている人 | 育児休業給付金支給決定通知書（写し）（直近のもの） |
| 生活保護を受けている人 | 保護決定（変更）通知書（写し）（金額が分かる直近のもの） |
| 事業収入や不動産収入などがある人 | 確定申告書（写し）、および収支内訳書（青色申告決算書）（写し）（受付印がある直近のもの） ※電子申告の場合は、受付日時および受付番号が記載されている受付結果（受信通知）（写し）も必要です。 |
【被保険者と別居の場合】≪対象者：原則16歳以上≫
金融機関の振込明細（写し）や書留・特定記録郵便物等受領証（写し）など日付、金額、送金人、受取人が確認できる連続した直近３か月分の送金確認書類
ただし、学生に限り在学証明書でも可。
【続柄確認が必要な場合】≪対象者：全年齢≫
| 対象者 | 提出書類 |
| 内縁にある人、別世帯により住民票で続柄が確認できない人など、当組合が続柄関係の確認を必要とする人 | 戸籍謄本 ※内縁関係にある場合は、被保険者および被扶養者それぞれの戸籍謄本が必要です。 |
※その他、事例により当組合が必要と認めた書類
5日以内
1.被扶養者の認定日は、被扶養者として申請する人の「被扶養者〔異動〕届」を当組合が受け取った日（受付日）が、原則として認定日となります。ただし、被保険者が被扶養者を有したと判断した日が、受付日から当組合の５営業日以内の場合は、その日を認定日とします。出生の場合は、生まれた日を認定日とします。また新しく資格取得した被保険者に被扶養者がいる場合、被保険者の資格取得日がその被扶養者の認定日となります。
2.配偶者について異動があった場合は、事業主より国民年金第３号被保険者関係届を必要に応じて日本年金機構に提出してください。
1.被扶養者認定資料（0～15歳用または16歳以上用）≪対象者：全年齢≫
2.誓約書≪対象者：16歳以上≫
3.身分関係の確認書類≪対象者：16歳以上≫
(1)被保険者との続柄が確認できる公的証明書またはそれに準ずる書類
(2)直系尊属、配偶者、子、孫および兄弟姉妹以外の三親等内の親族を扶養される場合は、上記（1）の書類に加え、被保険者と同一世帯であることが確認できる公的証明書またはそれに準ずる書類を添付ください。
4.生計維持確認1（収入確認書類）≪対象者：16歳以上≫
(1)収入がある場合：公的機関または勤務先から発行された収入証明書
(2)収入がない場合：収入がないことを証明する公的証明書またはそれに準ずる書類
5.生計維持確認2（別居の場合）≪対象者：16歳以上≫
被保険者からの仕送り額などが確認できる、連続した直近3か月分の金融機関発行の振込明細または振込先の通帳（写し）
6.国内居住要件該当確認資料（以下参照）≪対象者：16歳以上≫
| 例外該当事由 | 添付書類（写し） | 被扶養者認定資料の理由欄記載例 |
| ①外国において留学をする学生 | 【添付は1+２】 １．査証（ビザ） ２．学生証、在学証明書、入学証明書等のいずれか |
海外留学 |
| ②外国に赴任する被保険者に同行する者 | 【添付は1～3のいずれか】 １．査証(ビザ） ２．海外赴任辞令 ３．海外の公的機関が発行する居住証明書など |
同行家族 |
| ③観光、保養またはボランティア活動その他終了以外の目的で一時的に海外に渡航する者 | 【添付は1+２】 １．査証（ビザ） ２．ボランティア派遣機関の証明、ボランティア参加同意書など |
特定活動 |
| ④被保険者が外国に赴任している間に当該被保険者との身分関係が生じた者であって、②と同等と認められる者 | 出生や婚姻などを証明する書類など | 海外出生、海外婚姻 |
| ⑤①から④までに掲げるもののほか、渡航目的その他の事情を考慮して日本国内に生活の基礎があると認められる者 | ※個別に判断 | ※詳細を記載 |
7.外国語で作成された書類については、翻訳者の署名がある翻訳文
5日以内
1.被扶養者の認定日は、被扶養者として申請する人の「被扶養者〔異動〕届」を当組合が受け取った日（受付日）が、原則として認定日となります。ただし、被保険者が被扶養者を有したと判断した日が、受付日から当組合の５営業日以内の場合は、その日を認定日とします。出生の場合は、生まれた日を認定日とします。また新しく資格取得した被保険者に被扶養者がいる場合、被保険者の資格取得日がその被扶養者の認定日となります。
2.配偶者について異動があった場合は、事業主より国民年金第３号被保険者関係届を必要に応じて日本年金機構に提出してください。
被保険者証、高齢受給者証、限度額証など当組合より交付を受けた証
5日以内
1.被扶養者でなくなった日には、就職した日をご記入ください。
（例：令和5年4月1日就職⇒被扶養者でなくなった日：令和5年4月1日）
2.資格喪失日以降に当組合の保険証を使用した場合は、後日、喪失日以降に発生した医療費などを返納していただくことになります。
被保険者証、高齢受給者証、限度額証など当組合より交付を受けた証
5日以内
1.被扶養者でなくなった日には、契約変更日などをご記入ください。
（例1：令和5年4月1日契約変更により収入増⇒被扶養者でなくなった日：令和5年4月1日
例2：直近1年間の給与が残業などにより収入要件を超えた⇒事実発生日）
2.資格喪失日以降に当組合の保険証を使用した場合は、後日、喪失日以降に発生した医療費などを返納していただくことになります。
雇用保険受給資格者証（両面）（写し）
被保険者証、高齢受給者証、限度額証など当組合より交付を受けた証
5日以内
1.被扶養者でなくなった日には、待機期間満了日の翌日、給付制限期間がある場合は給付制限期間満了日の翌日（雇用保険受給開始日）をご記入ください。
（例：令和5年3月31日に給付制限期間満了の場合⇒被扶養者でなくなった日：令和5年4月1日（雇用保険受給開始日）
2.資格喪失日以降に当組合の保険証を使用した場合は、後日、喪失日以降に発生した医療費などを返納していただくことになります。
被保険者証、高齢受給者証、限度額証など当組合より交付を受けた証
5日以内
1.被扶養者でなくなった日には75歳の誕生日をご記入ください。
2.被扶養者の住所も漏れないように記載ください。
1.埋火葬許可証（写し）、死亡診断書（写し）、死体検案書（写し）のいずれか（死亡年月日が確認できるもの）
2.被保険者証、高齢受給者証、限度額証など当組合より交付を受けた証
5日以内
1.被扶養者でなくなった日には死亡日の翌日をご記入ください。
（例：令和5年4月1日死亡の場合⇒被扶養者でなくなった日：令和5年4月2日）
埋葬料（費）については、『被保険者・被扶養者が死亡し埋葬料を請求するとき』を参照。
1.被保険者証、高齢受給者証（該当者のみ）など交付を受けている証 ※各証の印字内容が変更となる場合は添付が必要です。
2.氏と名、または名が変更となる場合は、変更前後の氏名が確認できる運転免許証等（写し）
すみやかに
すみやかに
1.手続きに確認を要する場合があるため、電話番号欄には連絡のつく電話番号をご記入ください。
2.原則、被保険者より発行の依頼を受け付けます。また資格喪失証明書は原則、被保険者の自宅または事業所へ送付します。
【健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書に非課税証明を受けることができない場合】
1.被保険者の(非)課税証明書
※4月～7月診療分については、前年度の課税に関する証明書、8月～翌年3月診療分については当年度の課税に関する証明が必要です。
領収書（写し）
1.高額療養費は医療機関から請求のあった書類に基づいて支払いますので、支払いの時期は療養を受けた月から3か月以後になります。
1.念書
2.事故発生状況報告書
3.加害者の自動車保険等の加入状況
4.誓約書
5.事故証明書
6.人身事故証明書入手不能理由書（物件事故の場合）
1.交通事故などの第三者の行為については、第三者の行為による傷病届の手続きがない場合、健康保険は使用できません。また、労働災害、通勤災害には健康保険は使用できません。
【事業所に在籍している場合】
1.請求期間に対する給与明細（写し）
2.請求期間に対するタイムカードまたは出勤簿（写し）
3.同一疾病または負傷により障害年金も受給する場合は年金証書（写し）と年金額（支払通知書、改定通知書等）のわかる書類（写し）
【退職した場合】※退職後に引き続き傷病手当金を受給するには一定の要件を満たす必要があります。
1.雇用保険の受給延長手続きを行った場合は、受給延長通知書（写し）
2.年金（基礎・老齢・障害など）を受給している場合は年金証書（写し）と年金額（支払通知書、改定通知書等）のわかる書類（写し）
1.診療報酬明細書（レセプト）（原本）
※「診療報酬明細書（レセプト）（原本）」が添付できない場合は、『被保険者・家族 療養費支給申請書の右面「領収書（診療内訳書）」』に医師の証明を受けてください。
2.支払った診療費用の領収書（原本）
1.治療上、装具の装着を必要と認めた医師の意見書と装具装着証明書（原本）
2.支払った代金の領収書（原本）
3.装着した装具の内訳
4.靴型装具の場合は当該装具の写真（患者が実際に装着する現物であることが確認できるもの）
1.国民健康保険（市区町村）や協会けんぽ等に返納した金額の領収書（原本）
2.返納の際、市町村や協会けんぽ等から受け取った書類、封筒（診療報酬明細書（レセプト）。※開封厳禁・開封無効）等
1.開封厳禁の封筒は開封すると無効になるため、絶対に開封せず申請書と併せてお送りください。
1.医療機関から受取る明細書（写し）
※「専用請求書の内容と相違ない旨」・「出産年月日」の記載があるもの
1.被保険者が資格喪失日以降に出産した場合は、一定の要件を満たす必要があります。また付加金の給付はありません。
・生まれた子供を被扶養者とするときは、『家族を被扶養者にするとき（日本国内住所を有する家族）』を参照。
1.被保険者が資格喪失日以降に出産した場合は、一定の要件を満たす必要があります。また付加金の給付はありません。
・生まれた子供を被扶養者とするときは、『家族を被扶養者にするとき（日本国内住所を有する家族）』を参照。
1.医療機関から受取る明細書・合意書（写し）
2.産科医療補償制度に加入する医療機関での出産の場合は、所定のスタンプを受けた領収書（写し）
1.被保険者が資格喪失日以降に出産した場合は、一定の要件を満たす必要があります。また付加金の給付はありません。
・生まれた子供を被扶養者とするときは、『家族を被扶養者にするとき（日本国内住所を有する家族）』を参照。
1.出生証明書の原本（外国語の場合は第三者による日本語の翻訳文を添付する。）
2.旅券、航空券その他の海外に渡航した事実が確認できる書類の写し
3.海外療養の内容について当該海外療養を担当した者に照会することに関する当該海外療養を受けた者の同意書
4.妊娠に関する事実が確認できる書類（母子健康手帳、出産を担当した海外医療機関の医師・助産師の証明等。外国語の場合は第三者による日本語の翻訳文を添付する。）
5.振込先が被保険者ではなく、代理人に委任する場合は、代理人の本人確認書類（被扶養者と事業主へ委任する場合は不要）
1.被保険者が資格喪失日以降に出産した場合は、一定の要件を満たす必要があります。また付加金の給付はありません。
・生まれた子供を被扶養者とするときは、『家族を被扶養者にするとき（日本国内に住所を有さない海外居住の家族）』を参照。
【事業所に在籍している場合】
1.請求期間に対する給与明細書（写し）
2.請求期間に対するタイムカードまたは出勤簿（写し）
【退職した場合】※退職後に引き続き受給するには一定の要件を満たす必要があります。
添付書類はありません。
〈被保険者が亡くなった場合〉
【被扶養者からの請求の場合】
1.埋火葬許可証（写し）、死亡診断書（写し）、死体検案書（写し）のいずれか（死亡年月日が確認できるもの）
【生計維持はあるが、被扶養者ではない家族からの請求の場合】
1.埋火葬許可証（写し）、死亡診断書（写し）、死体検案書（写し）のいずれか（死亡年月日が確認できるもの）
2.戸籍謄本など続柄がわかる公的書類（写し）
【生計維持関係がない家族、または被保険者に身寄りがないなどによる第三者からの請求の場合】
1.埋火葬許可証（写し）、死亡診断書（写し）、死体検案書（写し）のいずれか（死亡年月日が確認できるもの）
2.埋火葬に要した費用の領収書（原本）
〈被保険者が亡くなった場合〉
１．埋火葬許可証（写し）、死亡診断書（写し）、または死体検案書（写し）のいずれか（死亡年月日が確認できるもの）
1.資格喪失日以降に亡くなった場合、付加金の給付はありません。
2.請求にあたっては、相続順位の上位者よりご請求ください。
3.被保険者が亡くなられた場合は、事業所に連絡の上、事業所より当組合に資格喪失届を提出してください。また、被扶養者が亡くなられた場合は、被扶養者の資格喪失手続きが必要なため、『亡くなった家族を被扶養者から外すとき』をご参照ください。
1.被保険者が亡くなった場合は、事業所に連絡の上、事業所より当組合に資格喪失届を提出してください。
2.被扶養者が亡くなった場合は、『亡くなった家族を被扶養者から外すとき』を参照。
1.健診の領収書（写し）
人間ドック補助申請は、受診した日より1年以内
1.指定健診機関へ予約を取り、受診してください。
2.指定健診機関で当組合の指定コース（Aコース・Bコース・Cコース）を受診した場合は、医療機関より、組合補助金額を減じた金額が直接請求されるため、受診後に手続きしていただくことはありません。（※一部健診機関を除く）
3.年1回に限り、人間ドック（35歳以上の被保険者・被扶養配偶者）・主婦の誕生日健診（35歳以上の被扶養者である妻のみ）・特定健診（40歳以上の被扶養者）のいずれかを当組合にて補助いたします。重複して受診補助はできませんのでご注意ください。
1.健診の領収書（写し）
2.健診結果（写し）
※健診結果については、年度内（3月31日現在）に40歳～74歳に到達する方および75歳となる方のみ添付ください。
※いただいた健診結果は特定健診のデータとして活用させていただきます。
※健診結果データは、保健事業以外の用途には使用いたしません。また、データ処理後は、当組合におきまして責任をもって破断処理をさせていただきます。
人間ドック補助申請は、受診した日より1年以内
1.年1回に限り、人間ドック（35歳以上の被保険者・被扶養配偶者）・主婦の誕生日健診（35歳以上の被扶養者である妻のみ）・特定健診（40歳以上の被扶養者）のいずれかを当組合にて補助いたします。重複して受診補助はできませんのでご注意ください。
1.健診の領収書（写し）
人間ドック補助申請は、受診した日より1年以内
1.指定健診機関へ予約を取り、受診してください。
2.指定健診機関で当組合の指定コース（Aコース・Bコース・Cコース）を受診した場合は、医療機関より、組合補助金額を減じた金額が直接請求されるため、受診後に手続きしていただくことはありません。（※一部健診機関を除く）
3.年1回に限り、人間ドック（35歳以上の被保険者・被扶養配偶者）・主婦の誕生日健診（35歳以上の被扶養者である妻のみ）・特定健診（40歳以上の被保険者・被扶養者）のいずれかを当組合にて補助いたします。重複して受診補助はできませんのでご注意ください。
1.健診の領収書（写し）
2.健診結果（写し）
※健診結果については、年度内（3月31日現在）に40歳～74歳に到達する方および75歳となる方のみ添付ください。
※いただいた健診結果は特定健診のデータとして活用させていただきます。
※健診結果データは、保健事業以外の用途には使用いたしません。また、データ処理後は、当組合におきまして責任をもって破断処理をさせていただきます。
人間ドック補助申請は、受診した日より1年以内
1.年1回に限り、人間ドック（35歳以上の被保険者・被扶養配偶者）・主婦の誕生日健診（35歳以上の被扶養者である妻のみ）・特定健診（40歳以上の被保険者・被扶養者）のいずれかを当組合にて補助いたします。重複して受診補助はできませんのでご注意ください。
1.主婦の誕生日健診のお知らせ
2.健診の領収書（写し）
3.健診結果（写し）
※健診結果については、年度内（3月31日現在）に40歳～74歳に到達する方および75歳となる方のみ添付ください。
※いただいた健診結果は特定健診のデータとして活用させていただきます。
※健診結果データは、保健事業以外の用途には使用いたしません。また、データ処理後は、当組合におきまして責任をもって破断処理をさせていただきます。
主婦の誕生日健診の補助申請は、受診した日より1年以内
1.年1回に限り、人間ドック（35歳以上の被扶養配偶者）・主婦の誕生日健診（35歳以上の被扶養配偶者である妻のみ）・特定健診（40歳以上）のいずれかを当組合にて補助いたします。
重複して受診補助はできませんのでご注意ください。
1.主婦の誕生日健診のお知らせ
2.健診の領収書（写し）
3.健診結果（写し）
※健診結果については、年度内（3月31日現在）に40歳～74歳に到達する方および75歳となる方のみ添付ください。
※いただいた健診結果は特定健診のデータとして活用させていただきます。
※健診結果データは、保健事業以外の用途には使用いたしません。また、データ処理後は、当組合におきまして責任をもって破断処理をさせていただきます。
主婦の誕生日健診の補助申請は、受診した日より1年以内
1.年1回に限り、人間ドック（35歳以上の被扶養配偶者）・主婦の誕生日健診（35歳以上の被扶養配偶者である妻のみ）・特定健診（40歳以上）のいずれかを当組合にて補助いたします。
重複して受診補助はできませんのでご注意ください。
【１または２のいずれかを添付してください】
1.施設へ支払った金額およびその利用内容が記載された領収書（写し）
2.会費制の場合は領収書と施設が発行した施設利用日を確認できる書類（出席簿など）（全て写し）
利用月の属する年度から2年後の年度末まで
【１または２のいずれかを添付してください】
1.施設へ支払った金額およびその利用内容が記載された領収書（写し）
2.会費制の場合は領収書と施設が発行した施設利用日を確認できる書類（出席簿など）（全て写し）
利用月の属する年度から2年後の年度末まで
1.領収書（写し）
2月末日（必着）
※10月～翌年1月末接種⇒同年2月末日申請締め切り（例：令和4年10月1日～令和5年1月31日接種期間⇒令和5年2月28日申請締め切り）
1.領収書に、①受診者氏名、②接種年月日、③接種機関名、④インフルエンザの予防接種代であることがわかる記載が必要です。
2.インフルエンザ予防接種補助申請書に受診者が書ききれない場合は『インフルエンザ予防受診者連名簿』をご使用ください。
3.予防接種法などによる公費等の補助を受けた場合は、補助の対象外となります。
例）65歳以上でお住いの市区町村で予防接種を受ける方、市区町村の補助券（支援券）を利用して予防接種を受ける方 など
1.領収書（写し）
2月末日（必着）
※10月～翌年1月末接種⇒同年2月末日申請締め切り（例：令和4年10月1日～令和5年1月31日接種期間⇒令和5年2月28日申請締め切り）
1.領収書に、①受診者氏名、②接種年月日、③接種機関名、④インフルエンザの予防接種代であることがわかる記載が必要です。
2.予防接種法などによる公費等の補助を受けた場合は、補助の対象外となります。
例）65歳以上でお住いの市区町村で予防接種を受ける方、市区町村の補助券（支援券）を利用して予防接種を受ける方 など