1.被扶養者認定資料（0～15歳用または16歳以上用）≪対象者：全年齢≫
2.誓約書≪対象者：16歳以上≫
3.住民票（写し）≪対象者：全年齢≫
4.その他、生計関係を証明するための必要書類 ※審査により別途書類の提出を依頼する場合があります。（以下参照）
【収入確認書類（一例）】≪対象者：原則16歳以上≫
| 対象者 | 提出書類 |
| １年以上収入の無い人、又は利子・配当収入などがある人 | 所得証明書（所得金額欄に金額表示のある市区町村発行のもの） ただし、給与収入の記載がある場合は、離職票（写し）または退職証明書も添付 |
| パートタイマーを含め働いている人 | 給与明細書（写し）、給与証明書など（連続した直近３か月分） |
| パートタイマーやアルバイトなどを始めたばかりで直近３か月分の給与明細書などを用意できない人 | 雇入通知書（写し）、雇用契約書（写し）など（交通費等諸手当を含め月あたりの収入額を計算できるもの） |
| １年以内に退職している人、または退職後１年を経過しているが直近の所得証明書に給与収入が記載されている人 | 離職票（写し） ただし、申請時において離職票の交付が無い人は退職証明書でも可。 |
| 雇用保険受給の受給を予定している人、受給中の人、受給をを終了した人 | 雇用保険受給資格者証（写し） ただし、雇用保険受給予定者で、被扶養者の申請時点で雇用保険受給資格者証が交付されていない場合は認定資料に提出予定日を記載の上、後日提出。 |
| 年金を受けている人（障害年金、遺族年金、個人年金等を含む） | 年金振込通知書（写し）、又は年金額改定通知書（写し）（直近のもの） |
| 傷病手当金を受けている人 | 傷病手当金支給決定通知書（写し）（日額が分かるもの） |
| 出産手当金を受けている人 | 出産手当金支給決定通知書（写し）（日額が分かるもの） |
| 育児休業給付金を受けている人 | 育児休業給付金支給決定通知書（写し）（直近のもの） |
| 生活保護を受けている人 | 保護決定（変更）通知書（写し）（金額が分かる直近のもの） |
| 事業収入や不動産収入などがある人 | 確定申告書（写し）、および収支内訳書（青色申告決算書）（写し）（直近のもの） ※電子申告の場合は、受付日時および受付番号が記載されている受付結果（受信通知）（写し）も必要です。 |
【被保険者と別居の場合】≪対象者：原則16歳以上≫
金融機関の振込明細（写し）や書留・特定記録郵便物等受領証（写し）など日付、金額、送金人、受取人が確認できる連続した直近３か月分の送金確認書類
ただし、学生に限り在学証明書でも可。
【続柄確認が必要な場合】≪対象者：全年齢≫
| 対象者 | 提出書類 |
| 内縁にある人、別世帯により住民票で続柄が確認できない人など、当組合が続柄関係の確認を必要とする人 | 戸籍謄本 ※内縁関係にある場合は、被保険者および被扶養者それぞれの戸籍謄本が必要です。 |
※その他、事例により当組合が必要と認めた書類
5日以内
1.被扶養者の認定日は、被扶養者として申請する人の「被扶養者〔異動〕届」を当組合が受け取った日（受付日）が、原則として認定日となります。ただし、被保険者が被扶養者を有したと判断した日が、受付日から当組合の５営業日以内の場合は、その日を認定日とします。出生の場合は、生まれた日を認定日とします。また新しく資格取得した被保険者に被扶養者がいる場合、被保険者の資格取得日がその被扶養者の認定日となります。
2.配偶者について異動があった場合は、事業主より国民年金第３号被保険者関係届を必要に応じて日本年金機構に提出してください。
1.被扶養者認定資料（0～15歳用または16歳以上用）≪対象者：全年齢≫
2.誓約書≪対象者：16歳以上≫
3.身分関係の確認書類≪対象者：16歳以上≫
(1)被保険者との続柄が確認できる公的証明書またはそれに準ずる書類
(2)直系尊属、配偶者、子、孫および兄弟姉妹以外の三親等内の親族を扶養される場合は、上記（1）の書類に加え、被保険者と同一世帯であることが確認できる公的証明書またはそれに準ずる書類を添付ください。
4.生計維持確認1（収入確認書類）≪対象者：16歳以上≫
(1)収入がある場合：公的機関または勤務先から発行された収入証明書
(2)収入がない場合：収入がないことを証明する公的証明書またはそれに準ずる書類
5.生計維持確認2（別居の場合）≪対象者：16歳以上≫
被保険者からの仕送り額などが確認できる、連続した直近3か月分の金融機関発行の振込明細または振込先の通帳（写し）
6.国内居住要件該当確認資料（以下参照）≪対象者：16歳以上≫
| 例外該当事由 | 添付書類（写し） | 被扶養者認定資料の理由欄記載例 |
| ①外国において留学をする学生 | 【添付は1+２】 １．査証（ビザ） ２．学生証、在学証明書、入学証明書等のいずれか |
海外留学 |
| ②外国に赴任する被保険者に同行する者 | 【添付は1～3のいずれか】 １．査証(ビザ） ２．海外赴任辞令 ３．海外の公的機関が発行する居住証明書など |
同行家族 |
| ③観光、保養またはボランティア活動その他終了以外の目的で一時的に海外に渡航する者 | 【添付は1+２】 １．査証（ビザ） ２．ボランティア派遣機関の証明、ボランティア参加同意書など |
特定活動 |
| ④被保険者が外国に赴任している間に当該被保険者との身分関係が生じた者であって、②と同等と認められる者 | 出生や婚姻などを証明する書類など | 海外出生、海外婚姻 |
| ⑤①から④までに掲げるもののほか、渡航目的その他の事情を考慮して日本国内に生活の基礎があると認められる者 | ※個別に判断 | ※詳細を記載 |
7.外国語で作成された書類については、翻訳者の署名がある翻訳文
5日以内
1.被扶養者の認定日は、被扶養者として申請する人の「被扶養者〔異動〕届」を当組合が受け取った日（受付日）が、原則として認定日となります。ただし、被保険者が被扶養者を有したと判断した日が、受付日から当組合の５営業日以内の場合は、その日を認定日とします。出生の場合は、生まれた日を認定日とします。また新しく資格取得した被保険者に被扶養者がいる場合、被保険者の資格取得日がその被扶養者の認定日となります。
2.配偶者について異動があった場合は、事業主より国民年金第３号被保険者関係届を必要に応じて日本年金機構に提出してください。
該当者の保険証、有効期間内の資格確認書、高齢受給者証、限度額証など当組合より交付を受けた証
5日以内
1.被扶養者でなくなった日には、就職した日をご記入ください。
（例：令和5年4月1日就職⇒被扶養者でなくなった日：令和5年4月1日）
2.資格喪失日以降に当組合の保険証を使用した場合は、後日、喪失日以降に発生した医療費などを返納していただくことになります。
該当者の保険証、有効期間内の資格確認書、高齢受給者証、限度額証など当組合より交付を受けた証
5日以内
1.被扶養者でなくなった日には、契約変更日などをご記入ください。
例1：令和5年4月1日契約変更により収入増⇒被扶養者でなくなった日：令和5年4月1日
例2：直近1年間の給与が残業などにより収入要件を超えた⇒事実発生日
2.資格喪失日以降に当組合の保険証を使用した場合は、後日、喪失日以降に発生した医療費などを返納していただくことになります。
1.雇用保険受給資格者証（両面）（写し）
2.該当者の保険証、有効期間内の資格確認書、高齢受給者証、限度額証など当組合より交付を受けた証
5日以内
1.被扶養者でなくなった日には、待機期間満了日の翌日、給付制限期間がある場合は給付制限期間満了日の翌日（雇用保険受給開始日）をご記入ください。
（例：令和5年3月31日に給付制限期間満了の場合⇒被扶養者でなくなった日：令和5年4月1日（雇用保険受給開始日）
2.資格喪失日以降に当組合の保険証を使用した場合は、後日、喪失日以降に発生した医療費などを返納していただくことになります。
該当者の保険証、有効期間内の資格確認書、高齢受給者証、限度額証など当組合より交付を受けた証
5日以内
1.被扶養者でなくなった日には75歳の誕生日をご記入ください。
2.被扶養者の住所も漏れないように記載ください。
1.埋火葬許可証（写し）、死亡診断書（写し）、死体検案書（写し）のいずれか（死亡年月日が確認できるもの）
2.該当者の保険証、有効期間内の資格確認書、高齢受給者証、限度額証など当組合より交付を受けた証
5日以内
1.被扶養者でなくなった日には死亡日の翌日をご記入ください。
（例：令和5年4月1日死亡の場合⇒被扶養者でなくなった日：令和5年4月2日）
埋葬料（費）については、『被保険者・被扶養者が死亡し埋葬料を請求するとき』を参照。
1.該当者の保険証、有効期間内の資格確認書、高齢受給者証（該当者のみ）など交付を受けている証
2.名が変更となる場合は、変更前後の氏名が確認できる運転免許証等公的書類の（写し）
すみやかに
すみやかに
1.手続きに確認を要する場合があるため、電話番号欄には連絡のつく電話番号をご記入ください。
2.原則、被保険者より発行の依頼を受け付けます。また資格喪失証明書は原則、被保険者の自宅または事業所へ送付します。