申請書類一覧

給付貸付慶弔適用任意継続

給付

療養費支給申請書 ※この申請書はA3で印刷ください。
療養費支給申請書(装具) ※この申請書はA3で印刷ください。
療養費支給申請書(償還払い用)(はり・きゅう  令和6年9月まで)
療養費支給申請書(償還払い用)(はり・きゅう 令和6年10月から)
療養費支給申請書(償還払い用)(マッサージ 令和6年9月まで)
療養費支給申請書(償還払い用)(マッサージ 令和6年10月から)
傷病手当金請求書 ※この請求書はA3で印刷ください。
高額療養費支給申請書
限度額適用認定申請書
移送費承認申請書(移送届)・療養費支給申請書(移送届)
第三者の行為による傷病届
海外療養費支給申請書 ※この申請書はA3で印刷ください。
海外歯科明細書
海外療養費同意書
限度額適用・標準負担額減額認定申請書(非課税の方用)
特定疾病療養受療証交付申請書
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貸付

高額医療費資金貸付申込書
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慶弔

出産育児一時金(付加金)請求書(直接支払制度を利用)
出産育児一時金(付加金)請求書(直接支払制度を利用しない)
出産育児一時金(付加金)請求書(海外での出産)

出産育児一時金(付加金)請求書(受取代理)
出産手当金請求書 ※この請求書はA3で印刷ください。
埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金請求書
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適用

資格取得届
被扶養者(異動)届
被扶養者認定資料(0歳~15歳用)※認定資料と誓約書は統合しました
被扶養者認定資料(16歳以上用)※認定資料と誓約書は統合しました
資格喪失届
被保険者報酬月額変更届

賞与支払届(不支給報告書) 

※賞与支払予定月に賞与を支給した場合は賞与支払届を、賞与を支給しなかった場合は賞与不支給報告書(日本年金機構の様式を代用)をご提出ください。

被保険者氏名変更(訂正)届
被保険者住所変更届
資格確認書(再)交付申請書
資格情報のお知らせ再交付申請書
被保険者証回収不能届
資格確認書回収不能届
高齢受給者証再交付申請書・紛失届
産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届
産前産後休業終了時報酬月額変更届
育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届
育児休業等終了時報酬月額変更届
介護保険適用除外〔該当・非該当〕届
事業所〔所在地/名称〕変更届

事業所関係変更(訂正)届

 ※事業所関係変更(訂正)届(日本年金機構の様式を代用)は健保提出用として1部ご用意ください。また、日本年金機構の受付印のある当該届のコピー1部を併せてご提出ください。

資格取得時氏名修正願
送付状 ※再交付申請を行わない被保険者証、資格確認書、高齢受給者証、限度額適用(・標準負担減額)認定証 特定疾病療養受領証を送付時にご利用ください。
個人番号登録用紙
複写式届出用紙申込書
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書
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オンライン資格確認等に係るDVフラグ設定・解除申請書

任意継続

任意継続被保険者資格取得申請書
任意継続被保険者資格喪失届
任意継続被保険者(被扶養者)【氏名・住所変更届】
任意継続被保険者資格確認書(再)交付申請書
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